Archief
Categorieën
Zoom
HomeContactAanmeldingsformulier
(* = Verplicht)
Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorletter(s)*
Roepnaam
Geslacht* ---ManVrouw
Geboortedatum* (dag/maand/jaar bv 22/11-2018)
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Mobiel
Email
Vorm van reuma*: ---ArtroseBechterewFibromyalgieJeugdreumaPolymyositisReumatoïde ArtritisSclerodermie
Andere vorm van reuma namelijk
Wat is de naam van uw reumatoloog*
Bent u rolstoel gebonden* ---JaNee
Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid te bewegen in extra warm water: ---JaNeeWeet ik (nog) niet
Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid van Bechterew oefengroep: ---JaNeeWeet ik (nog) niet
Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid voor yoga:
Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid voor fitness:
Opmerkingen/vragen
Klik op de 'Verzenden' knop om het formulier op te sturen. Wacht totdat u de ontvangstbevestiging op uw scherm hebt ontvangen, dit kan enkele seconden duren.