(* = Verplicht)

Achternaam*

Tussenvoegsel

Voorletter(s)*

Roepnaam

Geslacht*
---ManVrouw

Geboortedatum* (dag/maand/jaar bv 22/11-2018)

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

Mobiel

Email

Vorm van reuma*:
---ArtroseBechterewFibromyalgieJeugdreumaPolymyositisReumatoïde ArtritisSclerodermie

Andere vorm van reuma namelijk

Wat is de naam van uw reumatoloog*

Bent u rolstoel gebonden*
---JaNee

Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid te bewegen in extra warm water:
---JaNeeWeet ik (nog) niet

Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid van Bechterew oefengroep:
---JaNeeWeet ik (nog) niet

Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid voor yoga:

Zou u gebruik willen maken van de mogelijkheid voor fitness:

Opmerkingen/vragen

Klik op de 'Verzenden' knop om het formulier op te sturen.
Wacht totdat u de ontvangstbevestiging op uw scherm hebt ontvangen, dit kan enkele seconden duren.